Łokieć tenisisty

Łokieć tenisisty (ang. tennis elbow) jest dysfunkcją dotyczącą bocznej okolicy stawu łokciowego charakteryzującą się występowaniem bólu tego obszaru podczas oporowanego zgięcia grzbietowego nadgarstka. Ogólnie uważa się, że łokieć tenisisty jest urazem przeciążeniowym. Występuje w następstwie przeciążenia mięśni prostowników nadgarstka i palców. Można go zakwalifikować do grupy entezopatii – chorób spowodowanych uwalnianiem się z podłoża chrzęstno-kostnego pojedynczych włókien i komórek do ścięgien, co jest przyczyną obrzęku, pogrubienia i bolesności przyczepów. W obrębie ścięgien może dojść do kościotworzenia i powstawania tzw. entezofitów. Typowym objawem jest silny ból w okolicy przyczepów początkowych tych mięśni przy nadkłykciu bocznym. Wywoływany jest przez wielokrotnie powtarzające się mikrourazy przyczepów mięśniowych. We wczesnych stadiach tkanki posiadają zdolność samoregeneracji, jednak przy ciągłych, powtarzających się ruchach drażnią regenerującą się okolicę po raz kolejny.

Jako, że łokieć tenisisty jest dysfunkcją przeciążeniową pierwsze dolegliwości bólowe pojawiają się kilka dni po wystąpieniu urazu. Ból odczuwany jest po zewnętrznej stronie kłykcia bocznego kości ramiennej i promieniuje w dół na przednią stronę przedramienia, bardzo często aż do grzbietowej powierzchni ręki. Ból może być odczuwany także w III i IV palcu. Wywoływany jest podczas chwytania, podnoszenia oraz szczypania, a także przy ruchach, które wymagają wyprostu w stawie nadgarstkowym. Ból ten, w przypadku gdy nie jest leczony, może po kilku tygodniach nasilić się do tego stopnia, że podnoszenie i utrzymywanie nawet lekkich przedmiotów staje się trudne do wykonania. U niektórych pacjentów ból może nasilać się w nocy, a nad ranem może występować uczucie sztywności w stawie.

Chorzy wyraźnie potwierdzają związek bólu z treningiem czy pracą fizyczną, wymagającą nawracania i odwracania przedramienia, oraz ruchów wyprostnych w stawie nadgarstkowym. Siła chwytu jest osłabiona, występuje różnie zaznaczona męczliwość ręki oraz ból z przeniesienia przy wyproście palców nadgarstka.

Objawy łokcia tenisisty o różnym stopniu nasilenia odczuwa na pewnym etapie swojej kariery 10-50% osób regularnie trenujących tenis. Najczęstszą przyczyną występowania tego schorzenia u tenisistów jest tzw. „spóźniony”, wykonany nietechnicznie bekhend, przeciążający prostowniki, można powiedzieć, że łokieć „steruje” wtedy ramieniem. Spośród innych czynników sprzyjających temu uszkodzeniu wymienia się źle dobraną wielkość uchwytu rakiety lub nieprawidłowy jej naciąg, wadliwe „tłumienie” rakiety i pierwotną słabość mięśni barku, łokcia i ramienia. Objawy łokcia tenisisty często zaostrzają się wskutek posługiwania się rakietą o zbyt małym uchwycie.

Częściej wywiad wskazuje na wciąż powtarzające się ruchy zginania/ prostowania lub pronacji/ supinacji i na przeciążenie (np. posługiwanie się śrubokrętem lub unoszenie ciężkich bagaży w dłoniach skierowanych do dołu). Bardzo często schorzenie to jest spowodowane silnym chwytaniem i noszeniem ciężkiej walizki. Przyczyną zapalenia nadkłykcia bocznego bywa też grabienie liści, uprawianie baseballu, gra w golfa, praca w ogródku, gra w kręgle i wiele innych powtarzających czynności.

Choroba występuję częściej u mężczyzn w przedziale wiekowym 30-60 lat, zwykle w wyniku forsownego wykonywania określonych czynności i często wiąże się z wykonywaniem zawodu (masażyści, stomatolodzy, skrzypkowie, tenisiści). U wielu z nich stwierdza się słabe wytrenowanie mięśni. W 95% przypadków łokieć tenisisty występuje u osób niegrających w tenisa.

W badaniu dysfunkcji łokcia tenisisty 9 na 10 testów ma wynik negatywny, natomiast jeden pozytywny, a mianowicie oporowany wyprost w stawie nadgarstkowym. Należy pamiętać, że podczas badania łokieć powinien być ułożony w pełnym wyproście w celu uniknięcia błędnych wyników. Jeżeli oporowany wyprost nadgarstka powoduje ostry i kłujący ból, przez który pacjent musi przerwać badanie, wskazuje to na uszkodzenie w obrębie przyczepu kostno-ścięgnistego. Następnie porównywany jest oporowany wyprost nadgarstka z palcami zgiętymi i wyprostowanymi. Aktywne zgięcie palców hamuje czynność prostowników palców. W większości przypadków oba warianty będą podobnie odczuwane, co pokazuje, że przyczyna leży w uszkodzeniu mięśni prostowników nadgarstka. Jeżeli przynajmniej jeden bądź więcej prostowników palców są uszkodzenie, oporowany wyprost różnych palców pokaże, które ścięgno jest zaangażowane.

Kolejnym krokiem, jest zróżnicowanie uszkodzenia w obrębie promieniowych lub łokciowych prostowników nadgarstka, co można zrobić poprzez zastosowanie dwóch dodatkowych testów. Oporowany ruch zgięcia dopromieniowego nadgarstka porównywany jest z oporowanym zgięciem dołokciowym. W trakcie wykonywania tych testów nadgarstek powinien znajdować się w pozycji neutralnej. Najczęściej dolegliwości bólowe daje zgięcie dopromieniowe, co świadczy o uszkodzeniu leżącym w obrębie prostownika promieniowego długiego lub krótkiego nadgarstka. Rzadziej problem dotyczy prostowników łokciowych nadgarstka, co dawałoby dolegliwości bólowe przy oporowanym zgięciu łokciowym nadgarstka.

Dokładne miejsce uszkodzenia może zostać zlokalizowane poprzez palpację, która powinna ograniczać się do uszkodzonych struktur: prostownika promieniowego długiego i krótkiego nadgarstka. Przez to boczny przedział stawu łokciowego jest zazwyczaj wrażliwy przy dotyku, nawet u osób, u których nie stwierdzono kontuzji, palpacja jest czasami myląca. Oba stawy łokciowe powinny być ze sobą porównywane, jak również konkretny palpowany obszar powinien być porównywany do tego w przeciwnej kończynie. U otyłych kobiet mogą zajść problemy ze zlokalizowaniem kłykcia bocznego kości ramiennej.

Z praktyki wynika, że łokieć tenisisty lokalizuje się w czterech różnych obszarach. Lezje występują również w dwóch miejscach jednocześnie, co wcale nie jest rzadkością. Palpując od odcinka bliższego do dystalnego wrażliwe miejsca mogą znajdować się na:

Proksymalnie do nadkłykcia wzdłuż górnego brzegu nadkłykcia na przednim aspekcie – czyli na przyczepie prostownika długiego promieniowego nadgarstka (typ I)
Przedni aspekt nadkłykcia bocznego – kostno-ścięgnisty przyczep prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka (typ II)
Na linii stawu ramienno-promieniowego i nad głową kości promieniowej – na ścięgnie prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka (typ III)
Na wysokości szyjki kości promieniowej i kilka centymetrów dystalnie – górna część brzuśca mięśniowego prostownika promieniowego długiego i krótkiego nadgarstka (typ IV)

Najczęstszym typem uszkodzenia jest typ II (90% przypadków), następnie typ IV (8%), a na końcu typ I i III (po 1%).

Leczenie jest zróżnicowane w zależności od miejsca wystąpienia uszkodzenia. Wygląda ono następująco:

Typ I – leczenie tego typu uszkodzenia jest dosyć proste i nieskomplikowane. Bardzo dobrze reaguje na masaż poprzeczny i powinno zostać wyleczone podczas 3-6 wizyt, odbywających się 2-3 razy w tygodniu.
Typ II – leczenie uszkodzenia przyczepu kostno-ścięgnistego prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka może być bardzo łatwe bądź dosyć skomplikowane. Wybór terapii zależny jest od różnych czynników, takich jak aktywność fizyczna, wiek oraz nasilenie objawów. Aktywne leczenie polega na iniekcjach dostawowych z Triamcynolonu oraz manipulacji wg Millsa. Powracające lub nie poddające się leczeniu przypadki mogą wymagać innej formy terapii takich jak skleroterapia, zabieg operacyjny oraz częściowe usztywnienie poprzez ortezę lub Kinesiotaping.
Typ III – leczenie jest podobne jak w przypadku uszkodzenia typu I. Polega ono na głębokim masażu poprzecznym zajętych struktur i powinno zostać wyleczone podczas 6 sesji odbywających się 2-3 razy w tygodniu.
Typ IV – leczenie polega na podaniu 10 ml leku znieczulającego (np. nowokainy) w postaci iniekcji, w górną część brzuśca prostowników promieniowych nadgarstka. Ulgę przynosi już 2-4 zastrzyków podawanych w tygodniowych odstępach. Alternatywną metodą jest głęboki masaż poprzeczny, lecz jest on trudny do wykonania, bolesny i nie zawsze przynosi pożądane efekty.